摘要:许女士自述已经低热好多天了还伴有畏寒，出汗，自己以为是感冒就没在意，以为吃些药就好了，结果症状并没减轻还有些贫血，所以许女士就在爱人的陪伴下来到医院，结果血常规显示并非是感冒，血红蛋白、血小板、中性粒都降低，且镜检可见原始幼稚细胞，这就得考虑造血系统的问题了。我问了一下许女士的疾病史，许女士在八年前因患肿瘤接受过放射治疗，我怀疑许女士可能是白血病，既然怀疑是白血病，而且为了明确诊断，骨髓穿刺活检是必要的手段，顺利的抽取了许女士的骨髓，送检病理。果不其然是急性髓系白血病。化疗方案选取阿扎胞苷联合CHG方案。CHG方案是指阿糖胞苷（C）、高三尖杉酯碱（H）、人粒细胞刺激因子（G）联合的治疗方案。
【基本信息】女，70岁
【疾病类型】急性髓系白血病
【就诊医院】重庆市第五人民医院
【就诊时间】2022年5月
【治疗方案】阿糖胞苷（C）、高三尖杉酯碱（H）、人粒细胞刺激因子（G）联合
【治疗周期】住院20天，回家修养4周，随访24个月
【治疗效果】治疗半年后，复查血象好转
一、初次面诊
今天来了一位患者，患者姓许，今年70岁，许女士的女儿说已经低热好多天了还伴有畏寒，出汗，自己以为是感冒就没在意，以为吃些药就好了，结果症状并没减轻还有些贫血，所以许女士就在女儿的陪伴下来到医院，结果血常规显示并非是感冒:C-反应蛋白(CRP)+血常规测定:白细胞计数9.67*10^9/L↑，中性粒细胞计数1.06*10^9/L↓，淋巴细胞计数2.55*10^9/L，血红蛋白含量63g/L↓，血小板计数40*10^9/L↓，C-反应蛋白114.92mg/L↑，且镜检可见原始幼稚细胞，一般来说，感冒是会有白细胞、中性粒细胞、C-反应蛋白升高，但是许女士这个血象，血红蛋白、血小板、中性粒都降低，且镜检可见原始幼稚细胞，这就得考虑造血系统的问题了。我问了一下许女士的疾病史，许女士在八年前因患肿瘤接受过放射治疗，我怀疑许女士可能是白血病，于是我建议许女士住院检查。
二、治疗经过
既然怀疑是白血病，而且为了明确诊断，骨髓穿刺活检是必要的手段，但是这个看起来比较令人害怕，而且患者一般来说比较抵触，毕竟要从髂骨后方穿入穿刺针，抽取骨髓来检查骨髓造血功能。其实这个穿刺是打麻醉的，但是很多病人还是因为心理负担太大，导致穿刺效果不好，所以要通过转移注意力。打好麻醉，然后很顺利的抽取了许女士的骨髓，送检病理。果不其然，穿刺活检病理结果提示骨髓增生活跃，粒红细胞比例大致正常，粒系各阶段细胞可见，幼稚细胞略增多，以中幼及以下阶段细胞为主。红系中以中幼红细胞为主，巨核细胞明显增多，胞体大小不等散在分布，分叶核为主。免疫组化结果:CD34(部分+)、CD117（部分+）、CD61(巨核细胞+)、MPO（部分+）。加之患者血象白细胞升高，中性粒细胞、红细胞、血小板数量减少，说明中性粒细胞幼稚增生，而淋巴细胞没有异常，故而考虑为髓系白血病。且骨髓增生活跃，就可以诊断为急性髓系白血病，而发热等症状也是由于白血病引起的感染导致的。予以骨髓形态学检查（即骨髓穿刺涂片后镜检），骨髓原巨核细胞比例为39%，且免疫组化中CD61亦提示巨核细胞阳性，血常规单核细胞升高明显，故而诊断为M7型（急性巨核细胞白血病）。白血病基因检测未见异常。
急性髓系白血病的治疗以化疗为主，但是目前首先给许女士用抗生素抗感染，因为白细胞的升高确实表明有感染，并且许女士又有发热，而其中性粒细胞却不足，这时候就十分需要抗感染治疗，于是我给许女士指导用药:用了哌拉西林他唑巴坦。哌拉西林他唑巴坦是一个复方制剂的抗菌药物，主要可以用于中重度的感染性疾病的治疗。
主要有效成分包括哌拉西林和他唑巴坦、哌拉西林，是一个广谱的半合成β-内酰胺类的抗生素，主要通过抑制细菌细胞壁的合成而发挥杀菌的作用。哌拉西林他唑巴坦物在体外对多种革兰氏阳性菌和阴性菌都有比较强的抗菌活性，他唑巴坦是一个酶抑制剂，能够防止哌拉西林被β-内酰酶水解，从而扩大了哌拉西林的抗菌活性。
对于许女士的白血病的治疗，目前还是以化疗为主。急性髓系白血病的治疗具有个体化的特点，首先需要辨别是否是急性早幼粒细胞白血病，许女士不在此列，治疗上以支持治疗或低强度治疗为主，于是化疗方案选取阿扎胞苷联合CHG方案。CHG方案是指阿糖胞苷（C）、高三尖杉酯碱（H）、人粒细胞刺激因子（G）联合的治疗方案。临床上给许女士用高三尖杉酯碱d1-4，阿糖胞苷q12hd1-7，人粒细胞刺激因子依据血象调整药物剂量。
国内有学者通过对25例急性髓系白血病和骨髓异常综合征的患者进行CHG方案化疗，治疗前中后进行心电图、肝肾功能、外周血常规以及骨髓细胞学检查，结果完全缓解率可以达到68％，部分缓解率在8%，主要毒副作用为骨髓抑制，没有严重感染，其他非血液学毒性轻微，未见治疗相关死亡。从结果说明CHG方案是治疗低增生、难治、复发急性髓系白血病以及高危骨髓异常综合征较好的方案，值得推广。
鉴于上述的化疗药的主要不良反应有胃肠道反应:包括恶心、呕吐、腹泻等。骨髓抑制，肝肾功损害，过敏反应等，我在治疗过程中除密切观察患者化疗过程中的不良反应，给与及时处理外，还预防性的给予硫普罗宁保肝，昂丹司琼止吐等对症治疗,针对目前红细胞数量、血红蛋白、以及血小板数量减少，给予患者同型去白细胞悬浮红细胞、血小板，对症治疗贫血和预防出血。这一个化疗疗程结束一个月后，需要再次入院进行下个疗程的治疗，出院后避免到人员聚集的地方，防止感染。
图一
图二
三、治疗效果
经过住院进行化疗以及抗感染治疗后，许女士的病情得到了改善。首先是发热得到控制，体温降低到37℃左右，而且头痛流涕等症状消失，整个人的精神状态有了改善。其次经过化疗和对症输入红细胞，血小板以及人粒细胞刺激因子后，血象有了明显的改善，各项指标较住院前升高。治疗半年后，三系改善，达到部分缓解标准
四、注意事项
急性髓系白血病患者在日常饮食方面，需要注意的饮食事项主要包括加强日常营养物质的摄入、给予患者膳食纤维含量较高以及蛋白质含量较高的蔬菜，以及新鲜水果，并同时在日常生活中避免食用过于辛辣、刺激、油腻的食物。
同时还可以进行适当的体育锻炼，增强身体的免疫力，但是要避免过度劳累。且一定要注意防止感染，保持干净卫生的生活习惯。
五、个人感悟
对于急性髓系白血病而言，化疗是十分具有特异性的，比如可以从是否为急性早幼粒细胞白血病进行区分，对于非急性早幼粒细胞白血病的病人，又可以从年龄上进行区分，从而选择不同的化疗药物。本例患者也是在确诊为急性髓系白血病后经过积极的化疗得到缓解。
白血病又名血癌，因此确诊后患者常常会感到恐惧，特别是随之而来的是各种的检查、治疗，要接触过多的导管、设备，并耳闻设备仪器的各种噪声，亲眼目睹病友每况愈下的病情或者是病友的死亡等等，都会引起他们心灵的变化。因此我们要更多的给予他们关心，但患者自己也需要增长自己的知识，随着医学的发展，部分白血病也可治愈。
